SES TELİ FELCİ
Ses teli felci, ses teli sinirinin çeşitli sebeplerle hasar görmesi ile, ses telinin zayıf çalışması veya hiç çalışamaması sonucu gelişen ses bozukluğudur. Felcin sık sebepleri arasında, guatr ameliyatı, göğüs kafesi ameliyatları, akciğer, yemek borusu ve tiroid bezi kanserleri ve viral üst solunum yolu enfeksiyonları sayılabilir. Guatr ameliyatında, ses teli siniri, tek taraflı veya çift taraflı hasra görebilir. Göğüs kafesinin açıldığı ameliyatlarda, sol ses teli siniri zedelenebilir. Akciğer, yemek borusu ve tiroid bezi kanserlerinde, tümör, ses teli sinirini sıkıştırır veya harap eder. Viral üst solunum yolu enfeksiyonlarında, virüs, ses teli sinirinin beyin sapındaki çekirdeğini iltihaplandırır ve çalışmasını engeller; bu tip ses teli felçlerinin sebebi bilinemez, sadece tahmin edilebilir; bu tip felçler genellikle kendiliğinden iyileşir. Ses teli felci, tek veya çift taraflı olur.
Tek taraflı olanda, ses telleri ses üretimi sırasında bir araya gelemez ve aralarında boşluk kalır; bu boşluk nedeniyle, hasta konuşurken bol hava kaçağı olur. Ses üretimi zorlu, ses kalitesi oldukça bozuk ve nefeslidir. Ses ve öksürük zayıftır; hasta çok kısa süre konuşabilir; sık sık nefes alması gerekir.
Çift taraflı ses teli felcinde, her iki ses teli orta hatta yakın durduğu ve yanlara açılamadığı için, efor ile nefes darlığı oluşur. Hasta, hafif bir yükü taşırken veya merdiven çıkarken tıkanır, solunum sıkıntısına girer. Sesi, tekdüzedir; sesini inceltip kalınlaştıramaz. Ancak, hastanın ana şikâyeti nefes darlığıdır; ses sorunundan pek yakınmazlar. Bazen yutma güçlükleri de beraberinde görülebilir; hasta, sıvı içerken, sıvı ciğerine kaçtığı için, öksürük krizine girebilir.
Tanı, kulak burun boğaz muayenesi, fiberoptik endoskopi veya stroboskopi ile konur. Stroboskopide, ses teli veya tellerinde hareketsizlik gözlenir; tek taraflı olan ses telleri arasında açıklık kalır; çift taraflı olanda ise, ses tellerinin orta hatta hareketsiz kaldığı ve solunum pasajının oldukça daraldığı saptanır. Ses teli felcinden 3-4 hafta sonra gırtlak kaslarına elektromiyografi (EMG) yapılarak, felç sebebi, felcin yeri ve iyileşme potansiyeli hakkında bilgi edinmeye çalışılır. İlk EMG’den 4 hafta sonra yeni bir EMG daha yapılarak, iyileşme veya dejenerasyon bulguları araştırılır. Felç başlangıcından itibaren, 6 ay sonra yapılan EMG’lerin bir anlamı yoktur.
Tek taraflı ses teli felci için ses terapisinin oldukça faydası olabilir. Ses terapisinde, hastaya ses tellerini birbirine yaklaştırmaya yönelik egzersizler yaptırılır. Bu sayede, hastanın hava kaçağı azaltılarak daha rahat konuşması amaçlanır.
Ancak, ses teli felcinin tedavisi cerrahidir. Felç oluştuğundan itibaren 6-12 ay süre ile hasta takip edilir; bu bekleme sırasında felçli ses teline dolgu maddesi enjeksiyonu işlemi yapılabilir. Bu dönemde, felcin kendiliğinden iyileşmesi beklenir. Eğer iyileşme olmazsa, kalıcı cerrahi müdahaleler gündeme gelir.
Tek taraflı ses teli felcinde, felçli ses teli, orta hatta gelemeyip kenarda kaldığı ve diğer ses teli ile temas edemediği için, felçli ses telini orta hatta doğru iten ameliyatlar yapılır. 1. Tiroplasti tip 1 ameliyatı: Bu ameliyatta, lokal anestezi altında, boyun cildi uyuşturularak, boyun cildine gırtlak üzerinden yapılan kesi yoluyla gırtlak kıkırdağına ulaşılır; gırtlak kıkırdağına 5×10 mm’lik pencere açılır; bu pencereden içeriye ses telini orta hatta getirecek silikon protez yerleştirilir; protezin kalınlığı hastanın sesi dinlenerek belirlenir. Ses telleri arasında arkada fazla boşluk olan hastalarda, tiroplasti tip 1 ameliyatına ek olarak aritenoid addüksiyonu da yapmak gerekir.
Enjeksiyon laringoplastisi: Felçli ses telini orta hatta doğru itmek için, ses telinin dış kısmına çeşitli materyaller enjekte edilebilir. Bu materyaller arasında, teflon, yağ, gelfoam, hyaluronik asit, kalsiyum hidroksilapatit, silikon, kollajen ve dermis sayılabilir. Teflon, uzun yıllar önce kullanılmış ve yabancı cisim reaksiyonu yaptığı ve yer değiştirdiği için bırakılmıştır. Gelfoam, kollajen ve dermis, enjekte edildiği yerde kendiliğinden eridiği için, 1-3 ay gibi geçici süre için kullanılır. Yağ, silikon, hyaluronik asit ve hidroksilapatit 6-18 ay süreli enjeksiyon materyalleridir. En çok tecrübe yağ ile elde edilmiştir. Yağ, hastanın göbek cildinden kesi ile veya liposuction yöntemiyle elde edilir ve Brüning enjektörü ile felçli ses telinin dış kısmına enjekte edilir. Bu işlem, genel anestezi altında ameliyathanede yapılır. Diğer enjeksiyon materyalleri, lokal ve topikal anestezi altında poliklinik koşullarında uygulanır. Günümüzde yağ kullanımı, işlemin zorluğu ve uzun sürmesi nedeniyle iyice azalmış, onun yerini sentetik maddeler almıştır. En sık kullanılan enjeksiyon maddeleri hyaluronik asit ve kalsiyum hidroksilapatittir. Bunlar, hasta koltukta otururken gırtlak uyuşturularak, ağız yoluyla veya boyun cildinden ses tellerine enjekte edilir. En önemli dezavantajı, enjeksiyonun 6-12 ayda bir tekrarlanması gereğidir.
Resim : Sol ses teli felcine yağ enjeksiyonu uygulaması
Gırtlağa sinir taşıma (Larinks Reinervasyonu): Tek taraflı ses teli felcinde uygulanır. Gırtlağa sinir taşıma ameliyatında, boyunda bulunan ve gırtlağın ön yüzünü örten kasların (kısaca strep kaslar olarak adlandırılır) siniri olan ansa cervicalis sinirinin bir dalı kesilir. Bu kasları, yutkunma, nefes alma ve boyun hareketleri sırasında kullanırız ancak kullandığımızın farkında değilizdir. Felç olmuş olan gırtlağın siniri (Rekürren laringeal sinir), tiroid (guatr) bezinin derininde veya gırtlağa girdiği yerde bulunup kesilir. Ansa cervicalis sinirinin kesik ucu, gırtlak sinirinin kesik ucuna mikroskop altında dikilir. Böylece ansa cervicalis siniri içindeki sağlıklı sinir uçları günde 1 mm ilerleyerek gırtlak kaslarına ulaşırlar ve gırtlağa sinir taşınmış olur. Sağlıklı sinir dokusuna kavuşan incelmiş gırtlak kasları kalınlaşırlar, kitleleri ve gerilimleri artar, ancak, istemli ses teli hareketi gözlenmez; felçli ses teli orta hatta gelir; sağlıklı ses teline temas eder; eşit kitle ve gerilimle titreşim yapar. Ses tam normal olur. İyileşme ameliyat sonrası 4. aydan itibaren başlar, 1-3 yıla kadar devam eder. Tek taraflı ses teli felcinin en fizyolojik tedavisidir. Çocuklarda ve profesyonel ses kullanıcılarında kesinlikle tavsiye edilmektedir.
Çift taraflı ses teli felcinde, amaç, solunum yolunu genişletmektir. Bu amaçla, endoskopik total aritenoidektomi (Thornel), parsiyel aritenoidektomi, posterior kordotomi ve medial aritenoidektomi ameliyatları yapılır. Hacettepe’de parsiyel ve total aritenoidektomi ameliyatı yapılmaktadır. Bu ameliyatta, genel anestezi altında, mikroskop ve lazer kullanarak, aritenoid kıkırdağı kısmen veya tamamen dışarı alınır; serbest kalan ses teli dikiş ile yana sabitlenir. Solunumu rahatlayan hastanın sesi hafif bozulur; sesi nefesli çıkmaya başlar. Bu ameliyat sırasında boğaza delik (trakeotomi) açılmamaktadır.
